Zastavme polio navždy

PolioPlus > PolioPlus > Zastavme polio navždy

Krátka história eradikácie: Slovo poliomyelitis pochádza z gréckych slov polio (sivý) a myelon (miecha). Malo naznačiť klasické príznaky tohoto ochorenia a to paralýzu. Ochorenie sa pravdepodobne vyskytovalo už v staroveku, ale ako chorobná jednotka bolo popísané až v roku 1789...

...Prvé znázornenie paralyzovaného človeka je na kamennej doske pochádzajúcej z Egypta z rokov okolo 1350 pred Kristom. Epidémie detskej obrny, ako my názov polia prekladáme, boli zaznamenané v Európe na začiatku 19.storočia a v USA o niekoľko rokov neskôr. Počas prvých 100 rokov boli epidémie hlásené v rozvinutých krajinách severnej pologule každé leto a jeseň. Tieto epidémie sa stávali postupne rozsiahlejšie a horšie a postihovali čoraz staršie ročníky. S vekom, v ktorom prichádza ku ochoreniu narastá vážnosť aj počet úmrtí na toto ochorenie. Polio dosiahlo svoj vrchol okolo roku 1952, kedy iba v USA zaznamenali 21.000 paralytických ochorení. Starší z nás si ešte môžu pamätať obrázky nemocničných izieb kde boli desiatky tzv.železných pľúc, ktoré pomáhali ochrnutým pacientom dýchať.

História polio v našich krajinách je významná tým, že bývalá Československá republika bola prvým štátom na svete, kde sa v roku 1960 dosiahla eliminácia paralytickeho polio a prerušenie prenosu domáceho divokého poliovírusu. S využitím našich skúseností prijala Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v roku 1988 uznesenie o globálnej eradikácii polio. Globálna eradikácia sa týka všetkých krajín sveta, kde bolo polio endemické a aj kde bolo polio eliminované. Cieľom tohoto programu mala byť celosvetová eradikácia do roku 2000. Eradikácia polio v regióne Amerík bola certifikovaná v roku 1994, v regióne západného Pacifiku bola certifikovaná v roku 2000 a v regióne Európy 21.júna v roku 2002.

Očkovacie látky:

Prvá očkovacia látka proti detskej obrne bola uvoľnená pre hromadné očkovanie v roku 1955. Bola to injekčne aplikovaná tzv.Salkova vakcína. Touto očkovacou látkou sme u nás hromadne očkovali deti už v roku 1957. Epidémiu, ktorá u nás v tom roku prebiehala sa podarilo zastaviť, ale nepodarila sa úplná eliminácia polio. Už v roku 1959 sa v bývalej ČSR uskutočnila veľká terénna štúdia so živou očkovacou látkou, ktorú k nám osobne dodal jej objaviteľ prof. Sabin z USA. Výsledky štúdie boli okamžite vynikajúce a preto sa rozhodlo zaočkovať touto očkovacou látkou celú populáciu do 15 rokov. Podarilo sa zaočkovať skoro 90 % detí. Úspech bol okamžitý a bezprecedentný. Od polovice roku 1960 sa v našich štátoch už nevyskytlo paralytické ochorenie na detskú obrnu domáceho pôvodu. Od roku 1961 do roku 1963 sa na očkovanie používala vakcína domácej výroby.

V súčasnosti sa vo svete používa predovšetkým živá očkovacia látka a to vo forme trojvakcíny, so všetkými tromi typmi vírusu, alebo monovakcíny s typom jeden alebo tri poliovírusu. V roku 2005 sa použilo viac než 2 miliardy dávok živej očkovacej látky. Usmrtená očkovacia látka sa používa vo viacerých krajinách, kde sa už dosiahla eliminácia polio a to alebo ako samostatná vakcína, alebo v kombináciach s detskými očkovacími látkami.

Problémy pri eradikácii:

Príkladom pre eradikáciu polio bola eradikácia varioly v roku 1977, certifikovaná v roku 1979. Polio má viaceré podobné charakteristiky ako variola, ktoré sú podmienkou pre eradikáciu danej choroby. Vírus polio je výlučne patogénom človeka, ľudia sú jediný rezervoár vírusu, očkovaním možno prerušiť šírenie vírusu, vírus vo vonkajších podmienkach prežíva veľmi krátko.

Najdôležitejší rozdiel medzi variolou a poliomyelitídou, ktorý je rozhodujúci pre eradikáciu polio, je ten, že každý pacient infikovaný vírusom varioly ochorie a chýba tu subklinický priebeh infekcie. Ohnisko nákazy je ľahké definovať. U poliomyelitídy na každý prípad manifestného paralytického ochorenia pripadá 100 až 200 subklinických, bežne nezistiteľných infekcií. Každá infikovaná osoba vylučuje vírus a pritom zostáva neidentifikovaná. To vyvoláva nutnosť veľmi širokého záberu očkovania a preto bola taktika Celonárodných očkovacích dní najúspešnejšia. Celonárodné očkovacie dni je potrebné koordinovať medzištátne , ako sa to deje napr. v Afrike, kde sa konajú súčasne v 21 až 23 štátoch.

Veľmi zriedkavo sa objavia paretické ochorenia vyvolané vírusmi pochádzajúcimi z vakcinálnych poliovírusov. I keď je ich výskyt veľmi zriedkavý, jeden prípad na tri miliony očkovaných, predsa len môžu tieto kmene spôsobiť menšie epidémie, alebo pretrvávanie výskytu týchto kmeňov v populácii, najmä tam kde sa nedosiahla dostatočná kolektívna imunita. Príkladom je epidémia paralytických ochorení v Dominikánskej republike v rokoch 2000-2001, kde ochorelo 22 osôb. Ochorenie nepostihlo proti polio očkované osoby ani ich kontakty. Ďaľšie nebezpečie spočíva v rekombinácii vakcinálneho poliovírusu s inými enterovírusmi. Zistili sa tiež prípady vylučovania virulentných vakcinálnych vírusov imunokompromitovanými osobami.
Na Slovensku sme zaznamenali izoláciu vírusov derivovaných z vakcinálnych vírusov v kanalizačnej odpadovej vode vo Vrakuni jednorázovo, a v Skalici v priebehu dvoch rokov. Našťastie máme dobre preočkovanú populáciu a zrejme aj preto sa nezaznamenali klinické prípady ochorenia na polio spôsobené týmito vírusmi. Inak tomu bolo napr. v Egypte, kde v priebehu troch rokov bolo zaznamenaných vyše 32 ochorení na polio, vyvolaných vírusom derivovaným z vakcinálneho vírusu. V každom prípade išlo o neočkovaného, alebo nedostatočne očkovaného jedinca.

Na úspech eradikácie poliomyelitídy vo svete vplývajú aj demografické a politické okolnosti v súčasnom svete. V dobe eradikácie varioly boli na svete 4 miliardy ľudí, v súčasnosti je na svete 6,2 miliardy ľudí a skoro celý prírastok obyvateľstva je v rozvojových, chudobných krajinách sveta. V týchto štátoch je úspech eradikácie polio závislý od solidarity ostatných štátov sveta. Podpora programu eradikácie polia bola v jednotlivých štátoch rozličná, napr. v severnej Nigérii sa prestalo v rokoch 2002 – 2004 očkovať pre mylné tvrdenie, že vakcína je nebezpečná, že bola kontaminovaná AIDS, alebo že obsahuje hormóny určené na sterilizáciu moslimských dievčat.. Dôsledkom bola rozsiahla epidémia, ktorá postihla spolu deti v 21 krajinách subsaharskej Afriky a Indonézie. Epidémiu v Nigérii sa napriek obnoveniu očkovania zatiaľ nepodarilo zastaviť.
Časový faktor hrá taktiež významnú úlohu v eradikácii poliomyelitídy. Od vyhlásenia globálneho programu eradikácie polio v roku 1988 prešlo 18 rokov. Za týchto 18 rokov sa znížil počet štátov s výskytom polio zo 150 na 23 v roku 2000 a na 16 v roku 2005. Vírusy polio sa teraz vyskytujú endemicky iba v štyroch krajinách a to v Indii, Nigérii, Afganistane a Pakistane. Dĺžka kampane prináša so sebou únavu zainteresovaných a to tak zdravotníkov, ako aj najmä politikov, ktorí musia zabezpečovať finančné pokrytie kampane eradikácie. V priebehu eradikačnej kampane sa sľubovalo zastavenie očkovania proti polio po certifikácii eradikácie polia. Predpokladali sa úspory v miliardách US dolárov. Zatiaľ zastavenie očkovania na celom svete je časove vzdialené a mnoho štátov prešlo na očkovanie neživou očkovacou látkou, ktorá je podstatne drahšia ako orálna vakcína. Pre udržanie stavu bez polio bude nutné dlhodobe udržiavať vysokú preočkovanosť.
Kampaň na eradikáciu polio, ktorá je prospešná najmä pre detskú populáciu pretože už viac než 5 milionov detí bolo ochránených pred polio, nerieši mnohé iné choroby, ktoré sú dnes pre mnohé chudobné národy závažnejšie. Príkladom je malária, AIDS, tuberkulóza, podvýživa a ďaľšie. Ešte stále je veľká časť detskej populácie sveta nedostatočne, alebo vôbec neočkovaná. Kampaň eradikácie polio by mala prerásť do kampane očkovania všetkých detí sveta proti tým chorobám, proti ktorým sú k dispozícii účinné očkovacie látky.

Perspektíva eradikácie polio:

Počas kampane eradikácie varioly sa niekoľkokrát upravovala taktika a stratégia, aby sa dosiahli čo najlepšie výsledky. Tak sa na hromadné očkovanie začali používať tlakové injektory, zaviedla sa dvojhrotá ihla na lepšiu ručnú aplikáciu vakcíny, ku očkovaniu proti variole sa pridalo očkovanie proti tuberkulóze, prípadne aj podávanie A vitamínu. Menila sa aj taktika kontroly v jednotlivých štátoch. Namiesto celoštátnych očkovacích akcií sa vyhľadávali ohniská výskytu a opatrenia sa robili v ich okolí a nie celoplošne. Kampaň eradikácie varioly postupne prechádzala do programu WHO nazvaného Rozšírené očkovacie programy – tzv. EPI.

V eradikácii poliomyelitídy tiež prišlo ku zmenám taktiky a stratégie. Národné očkovacie dni sa začali robiť synchrónne na čo najväčšom území, najmä v subsaharskej Afrike, kde súčasne očkovali až v 26 štátoch. Len v roku 2005 sa vo svete použili 2,2 miliardy dávok očkovacej látky u 371 milionov detí vo veku do 5 rokov. Synchrónne sa pracovalo v operácii pod názvom MECACAR od roku 1995 v 18 geograficky susediacioch štátoch či územiach v Európe, centrálnej a južnej Azii a na strednom Východe. Takto organizovaná kampaň bola mimoriadne úspešná. Až na dve krajiny - Afganistan a Pakistan, kde pretrváva endemický výskyt. Tieto dve krajiny sú postihnuté vojenskými konfliktami, ktoré robia vakcinačnú kampaň mimoriadne nebezpečnú. Ku podávaniu očkovacej látky proti polio sa pripojilo podávanie A vitamínu a očkovanie viacerými detskými očkovacími látkami. Týmy a vybavenie pre eradikáciu polio sa v prípade potreby používajú pri iných závažných zdravotníckych problémoch ako je napr. výskyt vtáčej chrípky, kde sa využívajú laboratória pre diagnostiku vírusov. Pri pomoci obetiam zemetrasenia v Pakistane boli personál a prostriedky polio kampane prvé, ktoré na mieste zasiahli, tým pádom boli najúčinnejšie, nakoľko boli v bezprostrednej blízkosti katastrofy a poznali terén. Podobná situácia bola v oblastiach postihnutých tsunami.

Môžeme ukončiť kampaň bez dosiahnutia konečného cieľa celosvetovej eradikácie polio?

Viaceré štáty ukončili očkovanie proti polio po tom, ako dosiahli elimináciu polio na svojom území. V týchto štátoch narastá vnímavá populácia, ktorá je veľmi ohrozená zavlečením nákazy. Príkladom je epidémia polio v Namibii, v ktorej boli postihnutí aj mladí dospelí ľudía.
V niektorých oblastiach Indie sa nedarí ani v Národných očkovacích dňoch dosiahnuť elimináciu cirkulácie divokého poliovírusu. Predpokladá sa, že v čreve detí sa stretáva vakcinálny vírus s inými enterovírusmi a nevzniká primeraná imunita. Tieto oblasti pretrvávajú ako potenciálny zdroj infekcie divokým poliovírusom. Pokiaľ pretrvávajú pramene infekcie, zavlečenie nákazy je neustálym rizikom. Príkladom je zavlečenie nákazy z Indie do Bangladéšu alebo do Somálska a z Egypta do Jemenu.
Štáty, ktoré prestali používať orálnu očkovaciu látku musia na dostatočnú ochranu svojej populácie pred zavlečením nákazy udržiavať mimoriadne vysokú zaočkovanosť, ináč vzniknú u nich veľké počty vnímavých jedincov. V kampani polio sa zatiaľ z medzinárodných zdrojov použilo 4,5 miliardy US dolárov, významným prispievateľom na kampaň eradikácie je Rotary International, ktoré dosiaľ poskztlo kampani 650 milionov US dolárov. Do konca eradikácie sa odhaduje potreba ešte asi 1,5 miliardy US dolárov. Táto obrovská finančná a personálna investícia by bez účinného ukončenia výskytu polio vyšla nazmar a okrem toho by sa navodila nedôvera v možný úspech akejkoľvek inej zdravotníckej kampane. Preto je potrebné pokračovať v kampani eradikácie polio až do definitívneho certifikovania eradikácie.

Pre slovenskú zdravotnícku a nezdravotnícku verejnosť pripravil
Apríl 2007
MUDr.Viktor Príkazský, CSc
Predseda Národnej komisie pre certifikáciu eradikácie polio.